国家医保局党组书记、局长章轲作工作报告。国家医保局党组成员、副局长施子海主持会议，局党组成员、副局长李滔、王文君出席会议。
2026年医保工作重点明确：推进新批次高值耗材集采，解决医药企业回款难题，加速新药耗新技术入院，并强化医保飞检监管等。
重点内容梳理如下：
1、巩固参保覆盖：完善城乡居民医保筹资机制，推进省级统筹，健全防返贫长效机制。
2、发展商保与医保衔接：支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展。落地商保创新药品目录，扩大对创新药投资。
在个人充分授权和确保数据安全基础上，为有需要的商业健康保险产品提供“医保+商保”一站式清分结算服务，提高核赔效率。
协同健全职工医疗互助制度，推动慈善资源与救助需求精准匹配。
3、强化医保基金监管：持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查，坚决维护人民群众健康权益。
坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配。
对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚。
4、推动生育保险和长期护理保险发展：推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围。
力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”。
将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围。
全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人。
全面推进长期护理保险制度，优化长护服务供给。鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品。
5、优化支付机制：发布按病种付费3.0版分组方案。
全面推行按季或按月特例单议评审，支持新药耗新技术临床使用和疑难重症救治。
支持基层医疗卫生机构健康发展，促进分级诊疗。
加大医保基金预付力度，全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算。
全面完成40批立项指南编制工作，实现医疗服务价格项目全国基本统一。
6、支持医药创新：支持引导医药产业良性竞争、差异化创新发展。
深入落实《支持创新药高质量发展若干措施》，提高创新药多元支付能力。
开展新批次国家组织药品集采和高值医用耗材集采。
继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购。
基本实现国家组织集采中选药品耗材直接结算并积极稳妥地扩大至其他产品，提高企业回款效率。
发挥好中国药品价格登记系统多元价格发现功能，助力中国医药产业“走出去”。
7、推动医保科学化治理：加快建设全民医保数智平台。
探索建立医保综合价值评价体系，将真实世界证据作为医保在医药产品进入、动态管理、移出和立项等方面的重要决策依据。
引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展，支持有意愿的地方开展相关场景验证比赛。
8、优化医保经办管理服务：实现生育医疗费用省内跨统筹区直接结算，全面实现职工医保个账跨省共济，推广刷脸支付等便捷支付方式，目标3年内大幅减少医院排队缴费现象。
这次会议标志着“十四五”医保工作圆满收官，并为“十五五”开局奠定基础，重点聚焦全民参保、基金安全、生育支持、数字赋能和医药创新等方向。
附原文：
